Πάρκινσον: Μια χρόνια διαταραχή που προσβάλλει εκατομμύρια ανθρώπους

Παγκόσμια Ημέρα Κατά της Νόσου

Η ασθένεια, που σήμερα γνωρίζουμε ως Πάρκινσον πρωτοπεριγράφεται πριν από αρκετές χιλιάδες χρόνια σε Ινδουιστικές γραφές, αλλά και από τον Όμηρο. Η πρώτη επιστημονική περιγραφή σε ιατρικό περιοδικό γίνεται από τον ιατρό Sir James Parkinson το 1817 και αναφέρεται ως Τρομώδης Νόσος. Προς τιμήν του, η ασθένεια αργότερα ονομάστηκε Νόσος του Πάρκινσον και η 11η Απριλίου έχει επιλεγεί ως Παγκόσμια Ημέρα κατά της Ασθένειας.

Πρόκειται για μια χρόνια διαταραχή του νευρικού συστήματος, η δεύτερη πιο συχνή νευροεκφυλιστική πάθηση μετά τη νόσο Alzheimer, παγκοσμίως και είναι κατά 1,4 φορές πιο συχνή στους άντρες παρά στις γυναίκες. 

Τα αίτια, τα συμπτώματα και η διάγνωση
Η νόσος Πάρκινσον ξεκινά από πολύ νωρίς ηλικιακά αλλά εκδηλώνεται με τα γνωστά κινητικά της συμπτώματα, όπως η βραδυκινησία, η δυσκαμψία ή/και το τρέμουλο κυρίως σε ηλικίες άνω των πενήντα χρόνων. Μη κινητικά συμπτώματα είναι η μειωμένη όσφρηση και η διαταραχή του ύπνου. 

Μέχρι σήμερα η διάγνωση της νόσου είναι κυρίως κλινική. Παρά το γεγονός ότι η αιτιολογία της δεν είναι ξεκάθαρη, προηγούμενες μελέτες δείχνουν ότι γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες (π.χ. έκθεση σε φυτοφάρμακα) παίζουν ουσιαστικό ρόλο στην αιτιοπαθογένεια της νόσου. 

Η νόσος Πάρκινσον είναι συνήθως σποραδική, δηλαδή δεν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό.  Ένα ποσοστό όμως της τάξης του 10-20% των περιπτώσεων παρουσιάζει οικογενειακό ιστορικό, που μπορεί να σημαίνει κληρονομική-γενετική μορφή της νόσου. Μέχρι σήμερα, σπάνιες παθογόνες παραλλαγές σε περισσότερα από 20 γονίδια έχουν συσχετιστεί με την ασθένεια αυτή.

Η νόσος Πάρκινσον μπορεί να χωριστεί σε τρεις υποομάδες με βάση την ηλικία έναρξης των συμπτωμάτων, τη νεανική έναρξη, την πρώιμη έναρξη (EOPD) και την όψιμη έναρξη (LOPD). Η EOPD επηρεάζει άτομα ηλικίας μεταξύ 21 και 50 ετών και αποτελεί το 10-15% των περιπτώσεων. Η πλειοψηφία των ασθενών με EOPD έχει την σποραδική μορφή της νόσου και δεν αναφέρουν οικογενειακό ιστορικό. Στη βιβλιογραφία αναφέρονται έξι γονίδια που συνδέονται συχνότερα με την πρώιμη έναρξη της νόσου, τα SNCA, PRKN, PINK1, DJ1, PLA2G6 και FBXO7.

Προηγούμενες πληθυσμιακές μελέτες έχουν δείξει μεγάλη γενετική ετερογένεια μεταξύ των ασθενών με EOPD, υποδηλώνοντας ότι η γεωγραφική θέση και η εθνική καταγωγή παίζουν σημαντικό ρόλο στην αιτιολογία της νόσου. Ως εκ τούτου, οι γενετικές μελέτες στους διάφορους  πληθυσμούς είναι πολύ χρήσιμες για την καλύτερη κατανόηση της νόσου. Η παρούσα μελέτη είχε ως στόχο να εξετάσει το γενετικό προφίλ των EOPD στον κυπριακό πληθυσμό.

Κάποια γενετική προδιάθεση μαζί και με την επίδραση περιβαλλοντικών παραγόντων φαίνεται ότι αποτελούν μαζί την αιτία που προκαλείται μια αργή και σταδιακή εκφύλιση των κυττάρων του εγκεφάλου που παράγουν την ουσία Ντοπαμίνη.

Ο μηχανισμός της νευροεκφύλισης μπορεί να ξεκινά από το κεντρικό νευρικό σύστημα (κύριο γενετικό υπόστρωμα) ή από την περιφέρεια, όπου ο οσφρητικός βλεννογόνος ή/και ο βλεννογόνος του εντέρου διαδραματίζουν πρωτεύοντα ρόλο. Η έναρξη της καταστροφής των κυττάρων που παράγουν ντοπαμίνη ξεκινά πολύ πριν την εμφάνιση των συμπτωμάτων της νόσου (σε νεαρή ηλικία).

Η συχνότητα του Πάρκινσον είναι περίπου 0.2% στο γενικό πληθυσμό. Περίπου το 1% του πληθυσμού της Ευρώπης ηλικίας > 50 χρ. υποφέρει από νόσο του Πάρκινσον.

Οι ασθενείς μπορεί να εκδηλώσουν τρόμο ηρεμίας στο ένα χέρι (συνήθως ξεκινά από το ένα χέρι και μετά εμφανίζεται και στο άλλο),  δυσκολία στο γράψιμο με χαρακτηριστική μικρογραφία, βραδύτητα και δυσκαμψία στις κινήσεις. Οι ασθενείς περπατούν πιο αργά, με τάση να σκύβουν μπροστά, κάνουν μικρά βήματα και έχουν προβλήματα ισορροπίας, κύρια στις στροφές γύρω από τον εαυτό τους. Η έναρξη της βάδισης είναι αργή και διστακτική, σαν να κολλάνε τα πόδια στο πάτωμα! Ο ασθενής καθώς περπατά μπορεί ξαφνικά να μείνει ακίνητος, σαν να παγώνει και να μην μπορεί να κάνει βήμα (πάγωμα βαδίσματος- freezing of gait). 

Η ομιλία γίνεται πιο αδύναμη και δυσκολότερο κατανοητή και επηρεάζεται και η κατάποση!

Άλλα μη κινητικά συμπτώματα είναι:  πόνοι και ενοχλήσεις στα χέρια και τα πόδια, νευραλγίες,  άγχος και κατάθλιψη, διαταραχές λειτουργίας της ουροδόχου κύστης, βραδύτητα στη σκέψη, διαταραχές μνήμης. 

Η Θεραπεία
Η θεραπεία της νόσου του Πάρκινσον στοχεύει  στη χορήγηση αποτελεσματικών φαρμάκων κατά των συμπτωμάτων της νόσου. Η καλή φυσική κατάσταση (γυμναστική, φυσιοθεραπεία, εργοθεραπεία και διάφορες άλλες μέθοδοι) βοηθούν στη βελτίωση των κινητικών διαταραχών.

Στα αρχικά στάδια της νόσου οι ασθενείς ανταποκρίνονται πολύ καλά στη θεραπεία με τα φάρμακα και είναι σχετικά  καλά καθ’ όλη τη διάρκεια της ημέρας χωρίς διακυμάνσεις στην κλινική τους εικόνα. Αργότερα όμως, καθώς περνούν τα χρόνια,  αρχίζουν να εμφανίζονται προβλήματα (όψιμες επιπλοκές), κυρίως με διακυμάνσεις της κινητικότητας των ασθενών με εναλλαγές με περιόδους βραδυκινησίας, ακινησίας ή/και υπερκινησιών (ακούσιες και συνεχείς κινήσεις των άκρων ή και του κορμού). Οι πιο πάνω επιπλοκές οφείλονται τόσο στην εξέλιξη της νόσου του  Πάρκινσον όσο και στις παρενέργειες των ίδιων των φαρμάκων. 

Στη φαρμακευτική θεραπεία της νόσου χρησιμοποιούμε την ντοπαμίνη που ο εγκέφαλος αδυνατεί να παράγει και φάρμακα που ενισχύουν τη δράση της ντοπαμίνης, όπως τη βρωμοκρυπτίνη, την αμανταδίνη, την πραμιπεξόλη, τη ροπινιρόλη και τη ροτιγκοτίνη – τους λεγόμενους αγωνιστές της ντοπαμίνης, και τη ρασαγιλίνη και τη σελεγιλίνη- τους αναστολείς της ΜΑΟ (Μονοαμινοξειδάσης).

Όταν αρχίσουν να εμφανίζονται σοβαρές δυσκινησίες και σοβαρές διακυμάνσεις στην κινητικότητα των ασθενών (όψιμες επιπλοκές), τότε μπορεί να προχωρήσουμε σε υποδόρια χορήγηση απομορφίνης (αντιμετώπιση σοβαρών επεισοδίων ακινησίας -Off-periods), σε υποδόρια έγχυση ντοπαμίνης (Φωσφο-λεβοντόπα) με ειδική αντλία, σε συνεχή ντοπαμινεργική διέγερση με χορήγηση ντοπαμίνης σε μορφή γέλης  (Gel- Duodopa ) στο έντερο (νήστιδα),  ή ακόμα σε τοποθέτηση μικροηλεκτροδίων στον εγκέφαλο (Deep Brain Stimulation-DBS) με πολύ καλή βελτίωση των συμπτωμάτων.

Υπάρχουν βέβαια και κλινικές ερευνητικές προσπάθειες με αρχέγονα/βλαστικά κύτταρα (Stem cell therapy), με στερεοτακτική γονιδιακή θεραπεία με τη βοήθεια ιών μεταφορέων γονιδίων (viral vector gene therapy) και ακόμα και ο συνδυασμός Deep Brain Stimulation και θεραπείας με βλαστοκύτταρα (πολύ πρώιμα στάδια με περιορισμένο αριθμό δημοσιευμένων αποτελεσμάτων).

700 ασθενείς στο ΙΝΓΚ
Σήμερα, το ΙΝΓΚ έχει περίπου 700 ασθενείς με Πάρκινσον, από τους 2,500 που υπάρχουν στην Κύπρο. Στην Κύπρο τα τελευταία δεκαεπτά χρόνια έχουν χειρουργηθεί (αρχικά στο εξωτερικό) με τη μέθοδο DBS με πρωτοβουλία του Κέντρου Κινητικών Διαταραχών του Ινστιτούτου Νευρολογίας & Γενετικής Κύπρου (ΙΝΓΚ) πάνω από 40 ασθενείς οι οποίοι έχουν παρουσιάσει σημαντική βελτίωση στην κλινική τους εικόνα. Από το 2012 μέχρι και σήμερα έχουν διενεργηθεί πάνω από 18 τέτοιες επεμβάσεις στο Αρεταίειο Νοσοκομείο στη Λευκωσία σε συνεργασία με το Κέντρο Κινητικών Διαταραχών του ΙΝΓΚ και της ομάδας της Λειτουργικής Νευροχειρουργικής του Αρεταίειου Νοσοκομείου. 

Επίσης, στο Κέντρο Κινητικών Διαταραχών του ΙΝΓΚ προσφέρεται και ενδονηστιδική χορήγηση της ντοπαμίνης (σε μορφή γέλης- συνεχής ντοπαμινεργική διέγερση). Αυτή η χορήγηση γίνεται με ειδική αντλία. Με γαστροστομία και με ενδοσκοπική διαδικασία πραγματοποιείται τοποθέτηση  ενός καθετήρα στο δεύτερο προς τρίτο τμήμα του λεπτού εντέρου (νήστιδα). Αυτός ο καθετήρας (πλαστικός σωλήνας) συνδέεται μέσω της γαστροστομίας με την ειδική αντλία και έτσι επιτυγχάνεται η συνεχής έγχυση της υγρής (σε γέλη- gel) μορφής της ντοπαμίνης στο έντερο με πολύ καλή απορρόφηση και σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων των ασθενών.

Στο ΙΝΓΚ διενεργούνται συνεχώς  μελέτες που αφορούν στην επιδημιολογία της νόσου, στη γονιδιακή κληρονομικότητα της (ειδικά σε νεαρά άτομα)και εκτελούνται κλινικές μελέτες σε σχέση με τη βελτίωση της νόσου με συμπληρώματα διατροφής καθώς επίσης και μελέτες που αφορούν στην παθογένεια αυτής σε σχέση με το ανοσοποιητικό μας σύστημα.

Mελέτη στην Κύπρο για τη Νόσο Πάρκινσον
Σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε στο τμήμα Νευροεπιδημιολογίας του ΙΝΓΚ, έγινε γενετικός έλεγχος 48 ελληνοκύπριων ασθενών με EOPD στα γονίδια PINK1, PRKN, FBXO7, SNCA, PLA2G6 και DJ-1. Βρέθηκαν συνολικά 5 παθογόνες παραλλαγές στα γονίδια PINK1 και PRKN που εξηγούν το 19% του συνόλου των περιστατικών (1 στους 5) που μελετήθηκαν. Στα υπόλοιπα τέσσερα γονίδια (FBXO7, SNCA, PLA2G6 και DJ-1), δεν ανιχνεύθηκαν παθογόνες παραλλαγές. Η μελέτη αυτή αναδεικνύει τη σημασία διεξαγωγής μελετών σε τοπικό επίπεδο μια και κάθε πληθυσμός παρουσιάζει γενετική ετερογένεια και διαφορετικό φάσμα γενετικών παραλλαγών.

Επί του παρόντος, η διάγνωση της νόσου Πάρκινσον είναι κλινική και βασίζεται στην παρουσία κινητικών διαταραχών. Οι ασθενείς πρώιμης έναρξης (EOPD) έχουν ένα δύσκολο ταξίδι προς τη διάγνωση, καθώς τα αρχικά τους συμπτώματα μπορεί να ποικίλλουν και η νεαρή ηλικία έναρξης μπορεί να οδηγήσει σε διάφορες διαγνώσεις. Ο γενετικός έλεγχος ασθενών με υποψία EOPD μπορεί να συμβάλει στην άμεση διάγνωση. 

Η μελέτη αυτή έχει δημοσιευθεί σε ειδικό τεύχος του επιστημονικού περιοδικού International Journal of Molecular Sciences, με τίτλο, “Genetic Study of Early Onset Parkinson’s Disease in Cyprus” [1] και έχει παρουσιαστεί σε επιστημονικά συνέδρια, περιλαμβανομένου του 9ου Διεθνούς Συνεδρίου της Εταιρείας Ανθρώπινης Γενετικής Κύπρου.

Δρ Μάριος Παντζαρής
Ανώτερος Νευρολόγος
Διευθυντής Τμήματος Νευροανοσολογίας

Δρ Ελένη Παπανικολάου
Ανώτερη Νευρολόγος
Διευθύντρια Τμήματος Νευροεπιδημιολογίας
    
Δρ Αρχοντία Αδάμου
Νευρολόγος
Τμήμα Νευροεπιδημιολογίας 

Rana Abu Manneh
Υποψήφια διδάκτωρ 
Τμήμα Νευροεπιδημιολογίας 

Εικόνα 1: Η Μετάλλαξη μετατόπισης του πλαισίου στο γονίδιο PINK1 που ταυτοποιήθηκε σε αυτή τη μελέτη

[1] Abu Manneh, R.; Chairta, P.P.; Mitsi, E.; Loizidou, M.A.; Georgiou, A.N.; Christou, Y.P.; Pantzaris, M.; Zamba-Papanicolaou, E.; Hadjisavvas, A. Genetic Study of Early Onset Parkinson’s Disease in Cyprus. Int. J. Mol. Sci. 2022, 23, 15369. https://doi.org/10.3390/ijms232315369